12.09.2019

Клопидогрел не хуже прасугрела и тикагрелора, если с генами повезло

На антиагрегантных препаратах после стентирования при STEMI можно сэкономить, если учитывать генотип пациента. Исследование POPular Genetics показало, что результаты генетического теста дают основание использовать у большинства пациентов традиционный клопидогрел вместо более новых и дорогих препаратов прасугрела и тикагрелора без увеличения риска нежелательных явлений.

Исследование, которое можно считать еще одним шагом к персонализированной медицине, было представлено на прошедшем в Париже конгрессе Европейского общества кардиологов.

Для предотвращения тромбоза пациентам после стентирования при инфаркте миокарда назначают двойную антиагрегантную терапию, включающую аспирин и ингибитор рецепторов P2Y12 на тромбоцитах. Этим ингибитором может быть препарат прежнего поколения клопидогрел или более новые и эффективные прасугрел или тикагрелор, оборотной стороной использования которых может стать повышенный риск кровотечения.

Использование клопидогрела эффективно не у всех пациентов. Это связано с тем, что препарат является пролекарством, которое превращается в активный метаболит в печени с помощью фермента CYP2C19 из семейства цитохромов P450. Примерно у 30% пациентов в геноме закодированы формы CYP2C19 со сниженной активностью (CYP2C19*2 и CYP2C19*3), медленно преобразующие клопидогрел и тем самым уменьшающие его эффективность.

Авторы POPular Genetics предположили, что подбор ингибитора P2Y12 в зависимости от генотипа не приведет к увеличению нежелательных явлений, в число которых они включили смерть от всех причин, инфаркт миокарда, тромбоз стента, инсульт и значимое кровотечение.

В исследовании участвовали 2488 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), которым было выполнено первичное ЧКВ. Пациентов случайным образом приписывали к группе с генетическим тестированием или к контрольной группе. Если в первой группе у пациента обнаруживался ген CYP2C19 со нормальной активностью, ему назначался клопидогрел, а если со сниженной (таких оказалось 35%) — прасугрел либо тикагрелор. В контрольной группе прасугрел либо тикагрелор получали все пациенты.

Результаты подтвердили гипотезу исследователей — было показано, что группа с генетическим тестированием, большая часть которой получала клопидогрел, по частоте нежелательных явлений в течение года (5,1%) не уступила контрольной группе (5,9%). Кровотечения же в группе испытуемых встречались достоверно реже, чем в контрольной (9,8% против 12,5%, вероятность случайного получения таких результатов p=0,04).

Авторы исследования считают, что подбор ингибиторов P2Y12 на основании недорогого и быстрого генетического теста поможет снизить риск кровотечений без увеличения риска тромбоза, а также повысить экономическую эффективность лечения, особенно в странах, где прасугрел и тикагрелор менее доступны из-за их цены.

03.09.2019 Источник: The New England Journal of Medicine Автор: Михаил Попов