09.01.2017

Адекватное применение реваскуляризации при ОКС: долгожданная публикация критериев

Полная реваскуляризация, параметры физиологической оценки, критерии совместного принятия решений, — все это содержит документ, обновляющий версию 2012 г.

Обновление «критериев адекватного применения» (appropriate use criteria — AUC) коронарной реваскуляризации, бывшее предметом обсуждений и слухов на протяжении почти года, наконец стало доступно общественности.

Опубликована первая из двух частей документа посвященная острому коронарному синдрому (ОКС). Она вряд ли вызовет столько же споров, сколько все еще ожидающая публикации вторая часть про критерии реваскуляризации при стабильной ишемической болезни сердца, отметил в комментарии изданию TCTMD Манеш Р. Пател (Manesh R. Patel) из Медицинского центра Университета Дьюка. Д-р Пател, глава нынешней рабочей группы, а также руководитель предыщущихпубликаций 2012 и 2009 гг., предполагает, что вторая часть документа увидит свет примерно через месяц.

«Основные изменения относятся к областям, в которых росла доказательная база, — отметил д-р Пател. — первым и, возможно, главным вопросом является реваскуляризация инфаркт-независимых артерий».

Как и предполагалось, в документе изложен новый взгляд на этот вопрос (применительно к инфаркту миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST). Он основан на результатах клинических исследований DANAMI3-PRIMULTI, PRAMI, и CvLPRIT, при этом полученные данные не противоречат существующим рекомендациям. Также учитывается фракционный резерв кровотока, в частности, его информативность для оценки лечения стеноза инфаркт-независимой артерии. Кроме того, впервые в критериях адекватного применения для коронарной реваскуляризации рассматривается роль пациента при совместном принятии решения.

Подробная информация опубликована в онлайн-версии Journal of the American College of Cardiology.

Ниже приведены основные положения документа по оценке критериев адекватного применения (appropriate use criteria –AUC) коронарной реваскуляризации у пациентов с ОКС:

1. Критерии адекватного применения реваскуляризации при ОКС основаны на обширной доказательной базе и рекомендациях, указывающих на эффективность инвазивных подходов для определения анатомических особенностей и проведения реваскуляризации пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и без подъема сегмента ST (NSTEMI).

2. Хотя в категориях критериев эффективность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) не сравнивается с эффективностью аортокоронарного шунтирования (АКШ) при ОКС, в клинической практике для лечения STEMI для реваскуляризации инфаркт-зависимой артерии обычно применяют ЧКВ.

3. Возможность хирургической реваскуляризации следует рассматривать для пациентов с ОКС менее острого течения, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца со сложным многососудистым поражением.

4. Реваскуляризация рассматривается как «адекватный метод лечения» пациентов в течение 12 часов после начала STEMI или в течение 24 часов при нестабильном клиническом течении заболевания.

5. Реваскуляризация рассматривается как «относительно адекватный» метод лечения пациентов со STEMI через 12 часов, но не позднее, чем через 24 часа после начала проявления симптомов при отсутствии признаков нестабильного состояния.

6. Реваскуляризация инфаркт-независимой артерии во время первичного ЧКВ рассматривается как «относительно адекватный» метод лечения ввиду небольшого количества проведенных исследований, при этом поощряется принятие решения врачом, проводящим процедуру.

7. У пациентов со STEMI, изначально получивших фибринолитическую терапию, реваскуляризация является «адекватным методом лечения» при отсутствии эффекта от фибринолитической терапии или при стабильном состоянии и отсутствии симптомов у пациентов через 3–24 часа после проведения фибринолиза.

8. Единственным случаем, когда ЧКВ обозначено как «редко адекватное», является бессимптомный стеноз инфаркт-независимых артерий при отсутствии дополнительных свидетельств функциональной значимости стеноза.

9. В соответствии с имеющимися рекомендациями и доказательной базой, у пациентов с NSTEMI/нестабильной стенокардией реваскуляризация расценивается как «адекватный» метод лечения при развитии кардиогенного шока или наличии факторов риска средней или высокой степени.

10. У стабильных пациентов со NSTEMI при низких факторах риска реваскуляризация расценивается как «возможно адекватный» метод лечения.